Akte
Uittreksel uit het overlijdensregister van de gemeente Ootmarsum,
akte 22, 1 juni 1864. Aangifte van het overlijden van
Anna Gijsberta de Jong op 12‑jarige leeftijd.
Aangever
Johannes van Benthem, oud 70 jaar, van beroep wever, woonachtig te Ootmarsum
Getuige
Christaan Hesselink, oud 31 jaar, van beroep tuinier, woonachtig te Ootmarsum
Verklaring
Aangever heeft op 1 juni 1864 verklaard dat:
Anna Gijsberta de Jong, oud 12 jaar, woonachtig te Ootmarsum, geboren te Amersfoort
dochter van Adrianus de Jong, overleden
en van Elizabeth van der Pol, van beroep stalhoudster
is overleden op 12‑jarige leeftijd op 31 mei 1864 om 18:00 uur te Ootmarsum (huis 184).
Opmerking
1e getuige kon niet schrijven
Het overlijdensadres (huis 184) komt overeen met Kloosterstraat 3a-29 in de huidige tijd!